关于落实健康扶贫专项 2018 年实施方案有关事项的通知

各乡镇(街道)人民政府(办事处)、区级相关部门、定点医疗机构:

按照《达州市人力资源和社会保障局 达州市卫生和计划生育委员会 达州市民政局关于切实做好健康扶贫专项 2018 年实施方案的通知》(达市人社办发〔2018〕148 号)和《中共达州市达川区委办公室 达州市达川区人民政府办公室关于印发 22 个扶贫专项 2018 年实施方案的通知》(达川委办〔2018〕26 号) 要求,现就落实健康扶贫专项 2018 年实施方案有关事项通知如下:

一、确保城乡居民医保参保率 100

在办理基本医保参保缴费时,对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分,由区财政给予全额代缴,所需经 费由区财政纳入公共预算统筹安排,省和市级财政给予补助,确保贫困人口城乡居民基本医保参保率达到 100%。

二、确保医疗费用个人支付占比控制在 10以内

综合利用“两保”、“三救助”、“一基金”等措施,确保贫困患者在区内公立医疗机构住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个 人支付占比控制在 10%以内。

(一)一般疾病住院个人支付 10

1﹒政策范围内医疗费用由“两保”“三救助”支付 90%

“两保”“一单式”结算。“两保”即基本医保和大病保险, 贫困患者在区内公立医疗机构住院,其基本医保报销和大病保险理赔分别按相应政策实行出院“一单式”即时结算。“三救助”和个人支付“一站式”结算“三救助”即倾斜支付、民政医疗救助和疾病应急救助,与个人支付费用在所住医疗机构“一站式结算窗口”一并一次性办结, 由医疗机构垫付后,按月汇总填报表格到区医保局,待相关部门会签后拨付至医疗机构。区民政医疗救助当次住院费用总额 10%,个人支付当次住院总额 10%,倾斜支付(含免起付线和提高报销比例)至当次住院政策范围内费用 90%。疾病应急救助仅针对贫困患者急救、抢救发生的费用,医疗机构单独填报表格,区医保局初审、市医保局复审,报市财政局 划拨。

2﹒政策范围外医疗费用由卫生扶贫救助基金救助 90%

贫困患者入院时,由各医疗机构根据患者病情估算需卫生扶贫救助基金救助的,在入院时先期督促贫困患者亲属办理使用卫生扶贫救助基金的相关资料,收集由贫困患者建档立卡所在地村委会和乡镇(街道)人民政府(办事处)签字盖章确认的《达州市达川区卫生扶贫救助基金申请表》,患者身份证和户口簿复印件、建档立卡贫困证明或贫困手册,医疗证明、住院发票、出院证原件或复印件,一卡(折)通账户。贫困患者出院时,区卫计局通过使用卫生扶贫救助基金对政策范围外医疗费用按 90%进行救助,全年每户总额不超过5000 元。对确需超过上述救助标准给予救助的特殊困难患者, 报区人民政府批准后实施救助。卫生扶贫救助基金实行“一站式结算”。贫困患者在所 住医疗机构“一站式结算窗口”与“两保”、“三救助”一并一次性办结,由医疗机构垫付后,按月汇总填报表格和收集相关卫生扶贫救助基金申报资料到区卫计局审核,待相关部门会签后拨付至医疗机构。

(二)孕产妇住院分娩个人“零支付”

为确保城镇居民医保和新农合整合后,制度平稳过渡,医 疗待遇不减,继续免费实施贫困孕产妇住院分娩服务。医疗机构仍根据属地性质、机构等级实行限额收费,具体 标准调整为:乡镇(中心)卫生院和社区卫生服务中心顺产1400元/例,剖宫产 2400 元/例;区级公立医疗机构顺产 1800 元/例,剖宫产 3600 元/例。超出限额部分由医疗机构自行承担。区民政按限额标准内医疗费用总额 10%予以救助后,剩余部分由医保倾斜支付兜底解决。出院后医疗机构先按基本医保政策定额报销,再填报表格 交区医保局,待相关部门会签后划拨。

(三)白内障复明手术个人“零支付”

贫困白内障患者在区人民医院开展复明手术,仍实行个人“零支付”。基本医保定额报销 2300 元/眼后,区残联予以定额补助 1000 元/眼,区民政医疗救助限额内医疗费用总额 10%,剩余部分由医保倾斜支付兜底解决。白内障复明手术项目继续实行限额收费,其标准调整为:4000 元/眼。超出限额部分由医疗机构自行承担。

(四)慢性疾病、重症疾病门诊个人支付 10

贫困患者慢性疾病门诊医疗费用,属于政策范围内的,由基本医保报销 50%,区民政医疗救助 10%,医保倾斜支付 30%, 患者个人支付 10%。前述各类支付总额不得突破《达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的最高支付限额标准的 2 倍。重症疾病门诊医疗费用属于政策范围内的,参照一般疾病住院支付办法由患者个人支付 10%。属于政策范围外的申请卫生扶贫救助基金救助,按政策范围外费用 90%进行救助。

三、完善分级诊疗制度和医疗费用控制政策

(一)严格执行分级诊疗制度。落实首诊责任,规范双向转诊,严格执行贫困患者区域外转诊备案。经区级以上公立医疗机构转往区域外的贫困患者,其报销比例上浮 5 个百分点、免起付线,申领卫生扶贫救助基金救助的,按照(达川财办〔2017〕33  号)文件执行。

(二)严格执行医疗控费政策。各医疗机构主要负责人为医疗扶贫第一责任人,要切实履行好责任,积极宣传、严格执行医 疗扶贫政策。主动控制费用总额,严格掌握出入院指征,防止住 院标准过宽、门诊患者串换升格住院治疗、压床治疗、挂床住院等不合理医疗和违规行为,产生的所有不合规医疗费用全部由医疗机构自行承担;严格控制政策范围外费用,确保贫困患者住院费用中政策范围外费用占比不超过总费用的 5%,超过部分由医疗机构自行承担。慢性病门诊治疗只能使用政策范围内药械。

四、明确工作职责

(一)区人社局:负责建档立卡贫困人口参保及其信息录入、

维护;负责政策范围内医疗费用审核、支付;负责定点医疗机构医保医疗行为监管。

(二)区卫计局:负责健康扶贫政策宣传;负责政策范围外

医疗费用审核、支付和控制;负责督促医疗机构严格执行“先诊疗、后结算”制度,并落实贫困患者个人支付费用必须控制在 10% 以内。

(三)区民政局:负责民政医疗救助费用审核、支付。

(四)区财政局:负责按照规定落实各项健康扶贫专项资金; 负责全额代缴建档立卡贫困人口参保费用;负责加强资金监管,确保资金规范使用、安全有效;负责医保倾斜支付、民政医疗救助、卫生扶贫救助等健康扶贫专项资金出现运行缺口时,及时兜底弥补。

(五)区残联:负责贫困患者白内障复明手术定额补助费用审核、支付。

(六)区扶贫移民局:负责提供建档立卡贫困人口花名册; 负责督促相关部门按照职能职责落实健康扶贫专项工作任务。